Senin, 24 Juni 2013

HEMODIALISA

TEORI HEMODIALISA TERBARU


KONSEP DASAR HEMODIALISA

A. Pengertian
Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi.
Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan fungsi tersebut.
Pada dialisis, molekul solut berdifusi lewat membran semipermeabel dengan cara mengalir dari sisi cairan yang lebih pekat (konsentrasi solut lebih tinggi) ke cairan yang lebih encer (konsentrasi solut lebih rendah). Cairan mengalir lewat membran semipermeabel dengan cara osmosis atau ultrafiltrasi (aplikasi tekakan eksternal pada membran).
Membran semipermeabel adalah lembar tipis, berpori-pori terbuat dari selulosa atau bahan sintetik. Ukuran pori-pori membran memungkinkan difusi zat dengan berat molekul rendah seperti urea, kreatinin, dan asam urat berdifusi. Molekul air juga sangat kecil dan bergerak bebas melalui membran, tetapi kebanyakan protein plasma, bakteri, dan sel-sel darah terlalu besar untuk melewati pori-pori membran. Perbedaan konsentrasi zat pada dua kompartemen disebut gradien konsentrasi.
Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan sakit akut dan memerlukan terapi dialisis jangka pendek (beberapa hari hingga beberapa minggu) atau pasien dengan penyakit ginjal stadium terminal yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi permanen.
Sehelai membran sintetik yang semipermeabel menggantikan glomerolus serta tubulus renal dan bekerja sebagai filter bagi ginjal yang terganggu fungsinya.

Sistem ginjal buatan:
a.       Membuang produk metabolisme.
b.      Membuang kelebihan air dengan mempengaruhi tekanan banding antara darah dan bagian cairan.
c.       Mempertahankan dan mengembalikan system buffer tubuh.
d.      Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.

Tujuan hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebih. Pada hemodilisa, aliran darah yang penuh dengan toksin dan limbah nitrogen dialihkan dari tubuh pasien ke dialiter tempat darah tersebut dibersihkan dan kemudian dikembalikan lagi ke tubuh pasien.






CAPD (Continuius Ambulatory Peritoneal Dialysis)
Metode pencucian darah dengan mengunakan peritoneum. Selaput ini memiliki area permukaan yang luas dan kaya akan pembuluh darah. Zat-zat dari darah dapat dengan mudah tersaring melalui peritoneum ke dalam rongga perut. Cairan dimasukkan melalui sebuah selang kecil yang menembus dinding perut ke dalam rongga perut. Cairan harus dibiarkan selama waktu tertentu sehingga limbah metabolic dari aliran darah secara perlahan masuk ke dalam cairan tersebut, kemudian cairan dikeluarkan, dibuang, dan diganti dengan cairan yang baru.
B. Indikasi
MEDIKAL (Penyakit dalam)
a.       ARF- pre renal/renal/post renal, apabila pengobatan konvensional gagal mempertahankan RFT normal.
b.      CRF, ketika pengobatan konvensional tidak cukup
c.       Snake bite
d.      Keracunan
e.       Malaria falciparum fulminant
f.       Leptospirosis
GINEKOLOGI
a.       APH
b.      PPH
c.       Septic abortion
Indikator biokimiawi yang memerlukan tindakan hemodialisa
a.       Peningkatan BUN > 20-30 mg%/hari
b.      Serum kreatinin > 2 mg%/hari
c.       Hiperkalemia
d.      Overload cairan yang parah
e.       Odem pulmo akut yang tidak berespon dengan terapi medis

Pada CRF:
  1. BUN > 200 mg%
  2. Creatinin > 8 mg%
  3. Hiperkalemia
  4. Asidosis metabolik yang parah
  5. Uremic encepalopati
  6. Overload cairan
  7. Hb: < 8 gr% – 9 gr% siap-siap tranfusi


C.    PERALATAN
1.      Dialiser atau Ginjal Buatan
Komponen ini terdiri dari membran dialiser yang memisahkan kompartemen darah dan dialisat. Dialiser bervariasi dalam ukuran, struktur fisik dan tipe membran yang digunakan untuk membentuk kompartemen darah. Semua factor ini menentukan potensi efisiensi dialiser, yang mengacu pada kemampuannya untuk membuang air (ultrafiltrasi) dan produk-produk sisa (klirens).
2.      Dialisat atau Cairan dialysis
Dialisat atau “bath” adalah cairan yang terdiri atas air dan elektrolit utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam system bersih dengan air keran dan bahan kimia disaring. Bukan merupakan system yang steril, karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran dan potensial terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari produk sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada membran permeable yang besar, air untuk dialisat harus aman secara bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik komersial. Bath standar umumnya digunakan pada unit kronis, namun dapat dibuat variasinya untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu.
3.      Sistem Pemberian Dialisat
Unit pemberian tunggal memberikan dialisat untuk satu pasien: system pemberian multiple dapat memasok sedikitnya untuk 20 unit pasien. Pada kedua system, suatu alat pembagian proporsi otomatis dan alat pengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio konsentrat-air.

4.      Asesori Peralatan
Piranti keras yang digunakan pada kebanyakan system dialysis meliputi pompa darah, pompa infus untuk pemberian heparin, alat monitor untuk pendeteksi suhu tubuh bila terjadi ketidakamanan, konsentrasi dialisat, perubahan tekanan, udaara, dan kebocoran darah.
5.      Komponen manusia
6.      Pengkajian dan penatalaksanaan

D.    PROSEDUR HEMODIALISA
Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan memeriksa keamanan peralatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis. Akses ke system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: fistula atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter hemodialisis dua lumen. Dua jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.

                                                                             


 Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa darah. Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran “arterial”, keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke dalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum: jarum “arterial” diletakkan paling dekat dengan anastomosis AV pada vistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang di klep selalu disambungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah.
Pada kejadian hipotensi, darah yang  mengalir dari pasien dapat diklem sementara cairan normal salin yang diklem dibuka dan memungkinkan dengan cepat menginfus  untuk memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan plasma ekspander juga dapat disambungkan ke sirkuit  pada keadaan ini dan dibiarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus heparin dapat diletakkan baik sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung peralatan yang digunakan.
Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah mengalir ke dalam kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati detector udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan diberikan pada dialysis diberikan melalui port obat-obatan. Penting untuk diingat, bagaimanapun bahwa kebanyakan obat-obatan ditunda pemberiannya sampai dialysis selesai kecuali memang diperintahkan.
Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui “venosa” atau selang postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan, dialysis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang aliran normal salin, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang kedalam perangkat akut, meskipun program dialisis kronik sering membeli peralatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser.











Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan dialysis karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis.
E. Pedoman Pelaksanaan Hemodialisa
1.      Perawatan sebelum hemodialisa
a)      Sambungkan selang air dengan mesin hemodialisa
b)      Kran air dibuka
c)      Pastikan selang pembuang air dan mesin hemodialisis sudah masuk kelubang atau saluran pembuangan
d)     Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak
e)      Hidupkan mesin
f)       Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit
g)      Matikan mesin hemodialisis
h)      Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat
i)        Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin hemodialisis
j)        Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap)

A.Menyiapkan sirkulasi darah
1.      Bukalah alat-alat dialysis dari set nya
2.      Tempatkan dializer pada tempatnya dan posisi “inset” (tanda merah) diatas dan posisi “outset” (tanda biru) di bawah.
3.      Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung “inset”dari dializer.
4.      Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung “out set” dari dializer dan tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah..
5.      Set infus ke botol NaCl 0,9% – 500 cc
6.      Hubungkan set infus ke slang arteri
7.      Bukalah klem NaCl 0,9%, isi slang arteri sampai ke ujung slang lalu diklem.
8.      Memutarkan letak dializer dengan posisi  “inset” di bawah dan “out set” di atas, tujuannya agar dializer bebas dari udara.
9.      Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin
10.  Buka klem dari infus set ABL, VBL
11.  Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit, kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit.
12.  Isi bable-trap dengan NaCl 0,9% sampai ¾ cairan
13.  Berikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengalirkan udara dari dalam dializer, dilakukan sampai dengan dializer bebas udara (tekanan lebih dari 200 mmHg).
14.  Lakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500 cc yang terdapat pada botol (kalf) sisanya ditampung pada gelas ukur.
15.  Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru
16.  Sambungkan ujung biru VBL dengan ujung merah ABL dengan menggunakan konektor.
17.  Hidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dializer baru 15-20 menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit.
18.  Kembalikan posisi dializer ke posisi semula di mana “inlet” di atas dan “outlet” di bawah.
19.  Hubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit, siap untuk dihubungkan dengan pasien )soaking.

B.Persiapan pasien
a)      Menimbang berat badan
b)      Mengatur posisi pasien
c)      Observasi keadaan umum
d)     Observasi tanda-tanda vital
e)      Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses seperti di bawah ini:
                                                                                      i.      Dengan interval A-V shunt / fistula simino
                                                                                    ii.      Dengan external A-V shunt / schungula
                                                                                  iii.      Tanpa 1 – 2 (vena pulmonalis)

F. Intrepretasi Hasil
Hasil dari tindakan dialysis harus diintrepretasikan dengan mengkaji jumlah cairan yang dibuang dan koreksi gangguan elektrolit dan asam basa. Darah yang diambil segera setelah dialysis dapat menunjukkan kadar elektrolit, nitrogen urea, dan kreatinin rendah palsu. Proses penyeimbangan berlangsung terus menerus setelah dialysis, sejalan perpindahan zat dari dalam sel ke plasma.

G. Komplikasi
1.      Ketidakseimbangan cairan
a.       Hipervolemia
b.      Ultrafiltrasi
c.       Rangkaian Ultrafiltrasi (Diafiltrasi)
d.      Hipovolemia
e.       Hipotensi
f.       Hipertensi
g.      Sindrom disequilibrium dialysis







2.      Ketidakseimbangan Elektrolit
a.       Natrium serum
b.      Kalium
c.       Bikarbonat
d.      Kalsium
e.       Fosfor
f.       Magnesium

3.      Infeksi
4.      Perdarahan dan Heparinisasi
5.      Troubleshooting
a.       Masalah-masalah peralatan
b.       Aliran dialisat
c.       Konsentrat Dialisat
d.      Suhu
e.       Aliran Darah
f.       Kebocoran Darah
g.      Emboli Udara

6.      Akses ke sirkulasi
a.       Fistula Arteriovenosa
b.      Ototandur
c.       Tandur Sintetik
d.      Kateter Vena Sentral Berlumen Ganda









PERAWATAN SEBELUM HEMODIALISIS (PRA HD)

a.       Persiapan mesin
·         Listrik
·         Air (sudah melalui pengolahan)
·         Saluran pembuangan
·         Dialisat (proportioning sistim, batch sistim)
b.      Persiapan peralatan + obat-obatan
·         Dialyzer/ Ginjal buatan (GB)
·         AV Blood line
·         AV fistula/abocath
·         Infuse set\
·         Spuit : 50 cc, 5 cc, dll ; insulin
·         Heparin inj
·         Xylocain (anestesi local)
·         NaCl 0,90 %
·         Kain kasa/ Gaas steril
·         Duk steril
·         Sarung tangan steril
·         Bak kecil steril
·         Mangkuk kecil steril
·         Klem
·         Plester
·         Desinfektan (alcohol + bethadine)
·         Gelas ukur (mat kan)
·         Timbangan BB
·         Formulir hemodialisis
·         Sirkulasi darah
·         Cuci tangan
c.       Letakkan GB pada holder, dengan posisi merah diatas
d.      Hubungkan ujung putih pada ABL dengan GB ujung merah
e.       Hubungkan ujung putih VBL dengan GB ujung biru, ujung biru VBL dihubungkan dengan alat penampung/ mat-kan
f.       Letakkan posisi GB terbalik, yaitu yang tanda merah dibawah, biru diatas
g.      Gantungkan NaCl 0,9 % (2-3 kolf)
h.      Pasang infus set pada kolf NaCl
i.        Hubungkan ujung infus set dengan ujung merah ABL atau tempat khusus
j.        Tutup semua klem yang ada pada slang ABL, VBL, (untuk hubungan tekanan arteri, tekanan vena, pemberian obat-obatan)
k.      Buka klem ujung dari ABL, VBL dan infus set
 100 ml/m±Jalankan Qb dengan kecepatan
l.        Udara yang ada dalam GB harus hilang (sampai bebeas udara) dengan cara menekan-nekan VBL  Air trap/Bubble trap diisi 2/3-3/4 bagian
Setiap kolf NaCl sesudah/ hendak mengganti kolf baru Qb dimatikan
m.    Setelah udara dalam GB habis, hubungkan ujung ABL dengan ujung VBL, klem tetap dilepas
n.      Masukkan heparin dalam sirkulasi darah sebanyak 1500-2000 U
o.      Ganti kolf NaCl dengan yang baru yang telah diberi heparin 500 U dan klem infus dibuka
p.      Jalankan sirkulasi darah + soaking (melembabkan GB) selama 10-15 menit sebelu dihubungkan dengan sirkulasi sistemik (pasien)

Cttn:
PERSIAPAN SIRKULASI

a.       Rinsing/Membilas GB + VBL + ABL
b.      Priming/ mengisi GB + VBL + ABL
c.       Soaking/ melembabkan GB.
d.      Volume priming : darah yang berada dalam sirkulasi (ABL + GB + VBL )

Cara menghitung volume priming :
Σ NaCl yang dipakai membilas dikurangi jumlah NaCl yang ada didalam mat kan (gelas tampung/ ukur)

Contoh :
∑ NaCl yang dipakai membilas : 1000 cc
∑ NaCl yang ada didalam mat kan : 750 cc
Jadi volume priming : 1000 cc – 750 cc = 250 cc

Cara melembabkan (soaking) GB
Yaitu dengan menghubungkan GB dengan sirkulasi dialisat
Bila mempergunakan dialyzer reuse / pemakaian GB ulang :
Buang formalin dari kompartemen darah dan kompartemen dialisat
Hubungkan dialyzer dengan selang dialisat
 15 menit pada posisi rinse±Biarkan
Test formalin dengan tablet clinitest :
Tampung cairan yang keluar dari dialyzer atau drain
 10 tts (1/2 cc), masukkan ke dalam tabung gelas, masukkan±Ambil cairan  1 tablet clinitest ke dalam tabung gelas yang sudah berisi cairan

Lihat reaksi :
Warna biru : – / negatif
Warna hijau : + / positif
Warna kuning : + / positif
Warna coklat : +/ positif

Selanjutnya mengisi GB sesuai dengan cara mengisi GB baru
Persiapan pasien
1. Persiapan mental
2. Izin hemodialisis
3. Persiapan fisik :Timbang BB, Posisi, Observasi KU (ukur TTV
PERAWATAN SELAMA HEMODIALISIS (INTRA HD)

Pasien


a.       Sarana hubungan sirkulasi/ akses sirkulasi :Dengan internal A-V shunt/ fistula cimino
b.      Pasien sebelumnya dianjurkan cuci lengan & tangan
Teknik aseptic + antiseptic : bethadine + alcohol
c.       Anestesi local (lidocain inj, procain inj)
Punksi vena (outlet). Dengan AV fistula no G.14 s/d G.16/ abocath, fiksasi, tutup dengan kasa steril
d.      Berikan bolus heparin inj (dosis awal)
Punksi inlet (fistula), fiksasi, tutup dengan kassa steril
Den
gan eksternal A-V shunt (Schibner)
Desinfektan
Klem kanula arteri & vena
Bolus heparin inj (dosis awal)
Tanpa 1 & 2 (femora dll)
Desinfektan
Anestesi local
Punksi outlet/ vena (salah satu vena yang besar, biasanya di lengan).
Bolus heparin inj (dosis awal)
Fiksasi, tutup kassa steril
Punksi inlet (vena/ arteri femoralis)
Raba arteri femoralis
Tekan arteri femoralis
 0,5 – 1 cm ke arah medial±Vena femoralis
Anestesi lokal (infiltrasi anetesi)
Vena femoralis dipunksi setelah anestesi lokal 3-5 menit
Fiksasi
Tutup dengan kassa steril


Memulai hemodialisis:
a.        Ujung ABL line dihubungkan dengan punksi inlet
b.      Ujung VBL line dihubungkan dengan punksi outlet
c.       Semua klem dibuka, kecuali klem infus set 100 ml/m, sampai sirkulasi darah terisi darah semua.±4.Jalankan pompa darah (blood pump) dengan Qb
d.      Pompa darah (blood pump stop, sambungkan ujung dari VBL dengan punksi outlet
e.       Fiksasi ABL & VBL (sehingga pasien tidak sulit untuk bergerak)
f.       cairan priming diampung di gelas ukur dan jumlahnya dicatat (cairan dikeluarkan sesuai kebutuhan)     .
g.      Jalankan pompa darah dengan Qb = 100 ml/m, setelah 15 menit bisa dinaikkan sampai 300 ml/m (dilihat dari keadaan pasien)
h.      Hubungkan selang-selang untuk monitor : venous pressure, arteri pressure, hidupkan air/ blood leak detector
i.        Pompa heparin dijalankan (dosis heparin sesuai keperluan). Heparin dilarutkan dengan NaCl
j.        Ukur TD, Nadi setiap 1 jam. Bila keadaan pasien tidak baik/ lemah lakukan mengukur TD, N, lebih sering.
k.      Isi formulir HD antara lain : Nama, Umur, BB, TD, S, N, P, Tipe GB, Cairan priming yang masuk, makan/minum, keluhan selama HD, masalah selama HD.

CATATAN !!!!

1.      Permulaan HD posisi dialyzer terbalik setelah dialyzer bebas udara posisi kembalikan ke posisi sebenarnya.
2.      Pada waktu menghubungkan venous line dengan punksi outlet, udara harus diamankan lebih dulu
3.      Semua sambungan dikencangkan
4.      Tempat-tempat punksi harus harus sering dikontrol, untuk menghindari terjadi perdarahan dari tempat punksi.
Mesin


Ø  Memprogram mesin hemodialisis :
1.Qb : 200 – 300 ml/m
2.Qd : 300 – 500 ml/m
3.Temperatur : 36-400C
4.TMP. UFR
5.Heparinisasi

Ø  Tekanan (+) /venous pressure
Trans Membran Pressure / TMP Tekanan (-) / dialysate pressure

Ø  Tekanan (+) + tekanan (-)
Tekanan / pressure :
Arterial pressure / tekanan arteri : banyaknya darah yang keluar dari tubuh
Venous pressure / tekanan vena : lancar/ tidak darah yang masuk ke dalam.

Heparinisasi
Dosis heparin :
Dosis awal : 25 – 50 U/kg BB
Dosis selanjutnya (maintenance) = 500 – 1000 U/kg BB


Cara memberikan
Kontinus
Intermiten (biasa diberikan tiap 1 jam sampai 1 jam terakhir sebelum HD selesai)
Heparinisasi umum
Kontinus :
Dosis awal : ……. U
Dosis selanjutnya : …… U
Intermitten :
Dosis awal : …… U
Dosis selanjutnya : ……. U
Heparinisasi regional
Dosis awal : …… U
Dosis selanjutnya : ….. U
Protamin : …. U
Heparin : protamin = 100 U : 1 mg
Heparin & protamin dilarutkan dengan NaCl.
Heparin diberikan/ dipasang pada selang sebelum dializer.
Protamin diberikan/ dipasang pada selang sebelum masuk ke tubuh/ VBL.
Heparinisasi minimal

Syarat-syarat :
Dialyzer khusus (kalau ada).
Qb tinggi (250 – 300 ml/m)
Dosis heparin : 500 U (pada sirkulasi darah).
Bilas dengan NaCl setiap : ½ – 1 jam
Banyaknya NaCl yang masuk harus dihitung
Jumlahnya NaCl yang masuk harus dikeluarkan dari tubuh, bisa dimasukkan ke dalam program ultrafiltrasi


CATATAN
Dosis awal : diberikan pada waktu punksi : sirkulasi sistem
Dosis selanjutnya: diberikan dengan sirkulasi (maintenance) ekstra korporeal.


PENGAMATAN OBSERVASI, MONITOR SELAMA HEMODIALISA


PASIEN
KU pasien
TTV
Perdarahan
Tempat punksi inlet, outlet
Keluhan/ komplikasi hemodialisis


MESIN & PERALATAN
Qb
Qd
Temperature
Koduktiviti
Pressure/ tekanan : arterial, venous, dialysate, UFR
Air leak & Blood leak
Heparinisasi
Sirkulasi ekstra corporeal
Sambungan-sambungan


CATATAN :
Obat menaikkan TD ( tu. pend hipotensi berat) : Efedrin 1 ampul + 10 cc aquadest kmd disuntik 2 ml/IV











PERAWATAN SESUDAH HEMODIALISIS (POST HD)
Mengakhiri HD


Persiapan alat :
Kain kasa/ gaas steril
Plester
Verband gulung
Alkohol/ bethadine
Antibiotik powder (nebacetin/ cicatrin)
Bantal pasir (1-1/2 keram) : pada punksi femoral
Cara bekerja


a.       5 menit sebelum hemodialisis berakhir
Qb diturunkan sekitar 100cc/m
UFR = 0
b.      Ukur TD, nadi
c.       Blood pump stop
d.      Ujung ABL diklem, jarum inlet dicabut , bekas punksi inlet ditekan dengan kassa steril yang diberi betadine.
e.       Hubungkan ujung abl dengan infus set
 50 – 100 cc)± 100 ml/m (NaCl masuk : ±6.Darah dimasukkan ke dalam tubuh dengan do dorong dengan nacl sambil qb dijalankan
f.       Setelah darah masuk ke tubuh Blood pump stop, ujun VBL diklem.
g.      Jarum outlet dicabut, bekas punksi inlet & outlet ditekan dengan kassa steril yang diberi bethadine
h.      Bila perdarahan pada punksi sudah berhenti, bubuhi bekas punksi inlet & outlet dengan antibiotik powder, lalu tutup dengan kain kassa/band aid lalu pasang verband.
i.        Ukur TTV : TD. N, S, P
j.        Timbang BB (kalau memungkinkan)
k.      Isi formulir hemodialisis

CATATAN :

1.      Cairan pendorong/ pembilas (NaCl) sesuai dengan kebutuhan , kalau perlu di dorong dengan udara ( harus hati-hati)
2.      Penekanan bekas punksi dengan 3 jari sekitar 10 menit
3.      Bekas punksi femoral lebih lama, setelah perdarahan berhenti, ditekan kembali dengan bantal pasir
4.      Bekas punksi arteri penekanan harus tepat, lebih lama
5.      Memakai teknik aseptik dan antiseptik
SCRIBNER


a.       Pakai sarung tangan
b.      Sebelum ABL & VBL dilepas dari kanula maka kanula arteri & kanula vena harus diklem lebih dulu
c.       kanula arteri & vena dibilas dengan NaCl yang diberi 2500 U – 300 U heparin inj
d.      Kedua sisi kanula dihubungkan kembali dengan konektor
e.       Lepas klem pada kedua kanula
f.       Fiksasi
g.      Pasang balutan dengan sedikit kanula bisa dilihat dari luar, untuk mengetahui ada bekuan atau tidak.

















ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HEMODIALISIS

Pada pasien yang baru pertama kali hemodialisis, jika kondisi pasien memungkinkan, pasien diorientasikan pada ruangan paviliun II dan alat-alat yang ada. Selain itu pasien diberikan penjelasan ringkas tentang prosedur yang akan dijalankan, prinsip hemodialisis, diet, pembatasan cairan, perawatan cimino, hal-hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan selama hemodialisis dan efek dari hemodialisis.
1.      Pengkajian
Pengkajian Pre HD
e.       Riwayat penyakit, tahap penyakit
f.       Usia
g.      Keseimbangan cairan, elektrolit
h.      Nilai laboratorium: Hb, ureum, creatinin, PH
i.        Keluhan subyektif: sesak nafas, pusing, palpitasi
j.        Respon terhadap dialysis sebelumnya.
k.      Status emosional
l.        Pemeriksaan fisik: BB, suara nafas, edema, TTV, JVP
m.    Sirkuit pembuluh darah.
Pengkajian Post HD
  • Tekanan darah: hipotensi
  • Keluhan: pusing, palpitasi
  • Komplikasi HD: kejang, mual, muntah, dsb

Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien yang menjalani hemodialisa
Pre HD
a.       Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang familier dengan sumber informasi
b.       Cemas b.d krisis situasional
Intra HD
a.       Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelemahan proses pengaturan
b.      Ketidakberdayaan berhubungan dengan perasaan kurang kontrol, ketergantungan pada dialysis, sifat kronis penyakit
c.       Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
Post HD
a.       Resiko cedera berhubungan dengan akses vaskuler dan komplikasi sekunder terhadap penusukan
b.      Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan dirumah


Pre Hemodialis
Pada pre hemodialisis, kegiatan perawatan meliputi : menghidupkan mesin, meyediakan alat-alat, memasang alat pada mesin, sirkulasi cairan NaCl pada mesin, mengawasi penimbangan berat badan pasien, mengukur suhu badan, mengukur tekanan darah dan menghitung denyut nadi.

Intra Hemodialisa
Pada tahap pemasangan alat dan selama pemasangan, kegiatannya meliputi : desinfeksi daerah penusukan, pemberian anestesi lokal (kalau perlu), penusukan jarum, pemasukan heparin (bolus), selanjutnya menyambung jarum pada arteri blood line. Lalu menekan tombol BFR, membuka klem venous dan arteri blood line, memprogram penurunan berat badan, waktu pelaksanaan, venous pressure, kecepatan aliran heparin dan UFR. Kemudian menghubungkan heparin contnous ke sirkulasi, monitoring pernafasan, makan dan minum, pengaturan posisi tubuh, monitoring alat-alat dan kelancaran sirkulasi darah, mengukur tekanan darah dan menciptakan suasana ruangan untuk mengisi kegiatan pasien selama hemodialisis berlangsung.

Post Hemodialisis
Pada tahap penghentian hemodialisis meliputi : penghentian aliran darah, mencabut jarum inlet dan menekan bekas tusukan sambil menunggu sampai aliran darah pada venous blood line habis. Langkah selanjutnya adalah mencabut jarum out line dan menekan bekas tusukan, mengganti gaas bethadine dan fiksasi dengan plester. Setelah penghentian hemodialisis, dilakukan pengukuran tekanan darah, mengukur suhu, mengawasi penimbangan berat badan, membereskan alat-alat dan dilanjutkan dengan desinfeksi alat.
Semua kegiatan baik pada tahap pre hemodialisis selama pemasangan dan penghentian hemodialisis dilakukan oleh perawat kecuali penimbangan berat badan dan minum yang pada beberapa pasien dilakukan sendiri. Disamping itu beberapa pasien telah dapat melaporkan pada perawat apabila ada ketidakberesan pada mesin atau akses vaskular, setelah mencoba mengatasi sendiri.
Sistem pencatatan dan pelaporan yang dijalankan dalam bentuk lembaran observasi pasien yang berisi tentang : TTV sebelum atau selama dan sesudah HD, BB sebelum dan sesudah HD, dosis heparin, program penurunan BB , priming dan keluhan pasien setelah HD.
Pembuatan rencana perawatan pasien sudah berjalan dimana dalam pengkajian meliputi data fisik dan psikososial. Data psikososial yang dikaji sebatas pada adanya rasa cemas dan bosan.
Intervensi
Intervensi keperawatan yang dilakukan mengarah kepada pemberian bantuan sepenuhnya. Hal ini dapat terlihat dari kegiatan :


a.       Pada tahap persiapan
Persiapan alat dan mesin
Selama ini pasien dipersilahkan masuk ke ruangan HD dalam keadaan mesin sudah siap pakai karena perawat sudah menyiapkannya. Pada saat itu pasien menunggu di ruang tunggu. Sebenarnya bagi pasien yang memungkinkan bisa dilibatkan sejak awal, dari mulai menghidupkan mesin, mempersiapkan alat-alat, memasang alat pada mesin sampai mesin tersebut dipakai.
Menimbang BB
Penimbangan BB bagi pasien yang mampu memang sudah dilakukan sendiri oleh pasien begitu mereka masuk ruangan. Pasien menyebutkan berapa BBnya dan perawat mencatatnya dalam lembaran observasi. Dalam hal ini pasien dapat diberi kesempatan untuk mencatat Bbnya sendiri, namun tetap dalam pengawasan perawat.
Mengukur suhu badan, tekanan darah dan menghitung denyut nadi
Kegiatan-kegiatan ini semuanya masih dilakukan oleh perawat. Sebenarnya dapat mulai dikenalkan kepada pasien mengenai alat-alat dan cara pengukurannya, mulai dari hal-hal yang sedrhana tapi dapat menarik minat untuk belajar.
b.      Pada tahap pelaksanaan
c.       Pada tahap penghentian.











DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah, Bandung.
Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli, Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.
Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta
Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian  perawatan  Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta
Hudak, Gallo, 1996, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Volume II, Jakarta, EGC.